Bulletin d’adhésion 2003

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"A renvoyer avec votre cotisation de 40 euros par chèque à l'ordre de Pneumania à l'adresse suivante:

Alexandre COSTE
5 avenue du docteur Lannelongue
92120 Montrouge

Nom :                    

Prénom :

Date de Naissance :

Tel :                    

Adresse :

Port d’Attache :

Type de Pneumatique :

Moteur :

o     Permis Mer 

o     Carte Mer

o     Permis Rivière

o     C.R.R.

Nom de votre société d’assurance, adresse et n° de contrat :

Règlement par chèque à l'ordre de Pneumania