NOM :.......................................... PRENOM :................................................................

Date de naissance : .......................... ( :.....................................

ADRESSE:.................................................................................

Port d’attache:..................................................Type de pneumatique :………………..…..

Nom du Pneumatique :………………....................Moteur/nbr de ch :……………………..….

Nom de votre société d’assurance, adresse et N° de contrat : …………………………........................

A renvoyer avec votre cotisation de 46 Euros

(par chèque bancaire ou postal à l’ordre du PPCP)

Jean-Claude PERANDUS, Allée des Lauriers, Quartier Souspiron

13150 TARASCON

Portable : 06 18 64 53 97

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